双相和强迫共病，先治疗哪一个？
一名30岁女性被家人带到医院治疗，病因是出现了偏执症状，患者具有心境障碍循环发作及强迫症病史。在给予抗抑郁药治疗强迫症后，她出现了妄想症状。
强迫症和双相障碍之间有重叠吗？如果有，怎么治疗强迫而不使双相恶化？在这个问题上，作者搜索了PubMed上的相关文章，从遗传学到流行病学到临床症状发生方面描述了两者之间的明确关系。
双相障碍共病强迫症的患者更可能具有心境障碍的家族病史，而不太可能有强迫症的家族史。证据支持大多数的BD-OCD共病病例实际上可能就是BD。这不仅仅是一个学术问题，在这些共病病例中，如果OCD症状只是双相情感障碍的一部分，那么治疗应该专注于双相；强迫症可以在不添加抗抑郁药（抗抑郁药可能恶化双相循环，导致混合状态，甚至引发精神疾病）的情况下得到缓解。
双相-强迫的症状重叠是比较常见的，15%-20%的双相障碍患者也符合强迫症的诊断标准。当两种症状同时发生时，它们会有一定的相互作用，强迫症状经常在抑郁期恶化，在躁狂期改善。重要的是，在症状重叠时，强迫症经常处于循环状态。在一项研究中，OCD-BD共病的患者强迫症状循环率达到75%，而单纯强迫症患者仅为3%。
因此，在强迫症状反复循环还具有抑郁发作的患者中，使用抗抑郁药治疗之前应该考虑双相情感障碍的可能性。
治疗双相障碍能使强迫症状消失吗？答案显然是肯定的，虽然不是在所有的情况下。因此，当双相和强迫共病时，先治疗双相，随后强迫症状可能会减轻。
如果患者不配合，怎么办？可以采取治疗强迫症的非药物方法：认知行为治疗（CBT）中的暴露和反应预防（ERP）。认知行为疗法CBT分为两种：一种是依赖于更多行为技术即暴露，阻止反应，为ERP。另外是以认知理论为基础的，即通过识别，挑战和改变强迫症患者的错误信念，为CBT。两个都涉及暴露，ERP暴露是逐级的，重复的，长期的，CBT暴露不够密集，主要时间用在挑战和讨论有关责任的错误信念。ERP治疗效果好于CBT和药物。事实上，ERP是适用于所有强迫症患者的有效方法。ERP产生的改善略高于抗抑郁药，它可以作为长期治疗的优选方案，因为治疗停止后患者会继续受益。但是ERP很难执行，很少CBT专家能称为ERP专家。
有证据显示这种共病中的强迫症不是独立的，而是双相障碍的表现。首先我们前面提到了OCD的循环发作；第二，大多数BD-OCD共病的患者其强迫症不具有典型症状。
* 污染（细菌，污垢，粪便，化学物质）
* 失去控制（行事冲动，在头脑中不受控制的图像，脱口而出，偷窃）
* 伤害（经常发生危险的事情，不够小心）
* 完美（均匀性；准确性；害怕忘记、失去东西；幸运数字；迷信）
* 不必要的性思想（禁止，不当的想法/冲动/图像）
* 宗教（冒犯上帝或关注亵渎）
当共病患者的双相情感障碍得到良好控制时，他们的“OCD”也会完全消失。即使是平常的轻躁狂也可以看起来像是OCD，例如，编目、组织、复制歌词或下载披头士乐队从第一次演出到最后一次的所有歌曲。所以临床医生一定要谨慎：不是所有的强迫性思维都是OCD，它或许只是双相情感障碍的一个常见特征。当OCD与BD同时出现时，首先处理双相。
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小编/责编：李红玲
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